Landratsamt Bautzen
Sozialamt
Bahnhofstraße 9
02625 Bautzen
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Antrag auf Übernahme
von Bestattungskosten
Kundennummer/
Aktenzeichen
1. Angaben zum Verstorbenen
Name
m
w
Vorname
Familienstand
Geburtsdatum
Sterbedatum
Sterbeort
Letzte Wohnanschrift
Straße
Haus-Nr.
PLZ
Ort
Ortsteil
Wovon hatte der Verstorbene seinen Lebensunterhalt bestritten? (Nachweise bitte beifügen.)
Zugunsten der besseren Lesbarkeit verzichten wir auf die gleichzeitige Verwendung männlicher und weiblicher Sprachformen.
Die Personenbezeichnungen gelten für alle Geschlechter.
Geburtsname
Hinweis
Absender
Name
Straße
PLZ/Ort
© Landratsamt Bautzen 07/2020
nach § 74 Sozialgesetzbuch Zwölftes Buch (SGB XII)
d
Um sachgerecht über Ihren Antrag entscheiden zu können, werden Informationen und Unterlagen benötigt. Sie werden deshalb gebeten, den Antrag sorgfältig auszufüllen. Die Richtigkeit der Angaben ist durch Unterschrift der jeweiligen Person oder ihres gesetzlichen Vertreters auf der letzten Seite zu bestätigen. Die Datenerhebung im Zusammenhang mit dem Antrag erfolgt nach § 67a Absatz 2 Satz 1 Sozialgesetzbuch - Zehntes Buch (SGB X). Die weitere Datenverarbeitung erfolgt nach § 67b Abs. 1 SGB X. Ihre Verpflichtung zur Mitwirkungspflicht in diesem Verfahren ergibt sich aus § 60 Abs. 1 (Obliegenheit) Sozialgesetzbuch - Erstes Buch (SGB I). Um Missbräuche zu vermeiden, werden Ihre Angaben teilweise mit Angaben, die Sie evtl. gegenüber anderen Leistungsträgern gemacht haben, automatisch verglichen (§ 118 SGB XII).

2. Persönliche Angaben
Antragsteller
im Haushalt lebender Ehegatte oder Lebenspartner
Name
Vorname
Geburtsdatum
Telefon
E-Mail
Stellung zum Verstorbenen
Familienstand
Name
Vorname
Geburtsdatum
Telefon
E-Mail
Stellung zum Verstorbenen
Familienstand
Bankverbindung
Kreditinstitut
IBAN
BIC
Kontoinhaber
3. Unterkunft
Haus-Nr.
Grundmiete ohne Neben- und Heizkosten
Heizkosten
Nebenkosten ohne Heizkosten
EUR
Art der Heizung
Ort
Ortsteil
Straße
PLZ
EUR
EUR
4. Weitere im Haushalt lebende Personen
Name
Vorname
Verwandts.-verh.
zum Antragsteller
Geburtsdatum
Familienstand
(ggf. auf gesondertem Blatt fortsetzen)
 1
 2
3
4
5
5. Besondere Belastungen der im Haushalt lebenden Personen
(z. B. Haushalts-, Lebens- u. a. Versicherungen, Beiträge zur Altersversorgung)
(ggf. auf gesondertem Blatt fortsetzen)
Name, Vorname
Art der Ausgabe
Betrag
Zahlungszeitraum
(mtl./wöchentl. o. a.)
EUR
EUR
EUR
EUR
EUR
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6. Einkünfte
(entsprechende Nachweise beifügen) (ggf. auf gesondertem Blatt fortsetzen)
Name, Vorname
Einkommensart (Erwerbseinkommen,
Rente, Unterhalt u. a.)
Einkommenshöhe
aller
im Haushalt lebenden Personen
7. Zu erwartende Leistungen
nein
Werden einmalige Leistungen erwartet (z. B. Steuerrückzahlung, Schadenersatz-
ansprüche)?
Wenn ja: (ggf. auf gesondertem Blatt fortsetzen)
Sind Leistungen beantragt, über die noch nicht entschieden wurde?
ja
Wenn ja: (ggf. auf gesondertem Blatt fortsetzen)
Name, Vorname
Antragsdatum
Art der Leistung
nein
ja
Name, Vorname
Antragsdatum
Art der Leistung
EUR
EUR
EUR
EUR
EUR
8. Vermögen aller im Haushalt lebenden Personen
(z. B. Sparguthaben, Bausparvertrag, Lebensversicherung, Wertpapiere, Kraftfahrzeuge, Grundstücke)
(ggf. auf gesondertem Blatt fortsetzen)
Vermögensart
Betrag
nein
ja
Name, Vorname
EUR
EUR
EUR
EUR
EUR
9. Bestattung
Die Bestattung wurde bereits veranlasst.
Bei einer Erdbestattung: Soll eine vorläufige Kostenübernahme erfolgen?
unter Berufung auf § 27 SGB X.
Todesart/Todesursache
Vom Verstorbenen gewünschte Bestattungsart
Erdbestattung
Feuerbestattung
keine Angaben
Die  Bestattung  wurde durch das Ordnungsamt veranlasst. Ich habe davon mit Schreiben
(bitte beifügen) Kenntnis erhalten. Ich beantrage die Leistungen
nein
nein
nein
ja
ja
ja
vom
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(z. B. natürlicher Tod, Unfall usw.)
10. Angaben zur Erbschaft
Haben Sie das Erbe ausgeschlagen?
Wenn ja, bei welcher Stelle? (Bitte Nachweis vorlegen.)
Sind Sie Erbe des Verstorbenen?
Prüfen Sie noch, ob Sie das Erbe ausschlagen?
Wurde die Erbschaft gemäß § 1945 BGB von weiteren Personen ausgeschlagen?
Falls ja, von wem?
nein
ja
nein
ja
ja
ja
nein
nein
Name
PLZ
Straße
Vorname
Haus-Nr.
Ort
Ortsteil
11. Nachlass/einzusetzende zugeflossene Mittel
Sind Ihnen Nachlassmittel oder andere (z. B. Bargeld, Kontoguthaben, Wertpapiere, Grundstücke, Lebensversicherungen, Sterbevierteljahr, Rentennachzahlung) bekannt?
Mir ist bekannt, dass ich alle Mittel einzusetzen habe, die mir durch den Tod des Verstorbenen zugeflossen sind bzw. zufließen werden.
Welcher Erlös wurde erzielt?
Hat der Verstorbene Vermögen hinterlassen? (Entsprechende Nachweise sind beizufügen.)
ja
nein
Vermögen
Personen/Erläuterungen/Höhe
Bargeldbestand
Girokontostand
Sparguthaben/Festgelder/Wertpapiere
Bausparvertrag (aktueller Kontostand)
ja
nein
EUR
EUR
EUR
EUR
Hausbesitz/Eigentumswohnung in
Grundbesitz in
Haus- und/oder Grundbesitz wurde über-
tragen. Was, wann, an wen (Vertrag)?
Lebensversicherung (Auszahlbetrag)
Sonstige Geldanlagen
Fahrzeuge (LKW, Pkw, Motorrad, Wohn-
wagen, Wohnmobil etc.) Kennzeichen, Typ, Baujahr, Verkehrswert?
Mietkaution beim Vermieter hinterlegt oder auf ein Treuhandkonto eingezahlt? (Höhe?)
Bestattungsvorsorgevertrag
Sonstiges Vermögen
EUR
EUR
EUR
EUR
EUR
EUR
EUR
EUR
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13. Bestattungsvorsorge
Bestand ein Bestattungsvorsorgevertrag bzw. eine Vereinbarung?
Wenn ja, bei welchem Bestatter (Name und Anschrift)?
Bestatterinsitut
ja
nein
PLZ
Straße
Haus-Nr.
Ort
Ortsteil
Sterbegeld der Gewerkschaft
14. Folgende Leistungen wurden aus Anlass des Todes beantragt
Sterbegeld aufgrund des Bezuges einer Kriegsschadensrente
(§ 292b LAG)
Bestattungsgeld aufgrund des Bezuges einer Rente
nach dem BVG (§ 36)
aus der gesetzlichen Unfallversicherung
der Unterhaltssicherungsbehörde bei der
Bestattung Wehrpflichtiger
nein
ja, in Höhe von
nein
ja, in Höhe von
nein
ja, in Höhe von
nein
ja, in Höhe von
nein
ja, in Höhe von
12. Ansprüche aus der Rentenversicherung
(wenn ja, Nachweise beizufügen)
Besteht evtl. Anspruch auf Witwenrente?
ja
nein
nein
ja
Vorauszahlung für das Sterbequartal
Leistungen, die aus Anlass des Todes erbracht wurden/werden
ja
nein
Vermögen
Personen/Erläuterungen/Höhe
Sterbegeldversicherung
Sonstige Zahlungen 
(z. B. Erst. Beiträge Rententräger)
Bitte belegen Sie alle Angaben durch aktuelle, aussagefähige Nachweise, z. B. Kontoauszüge, Wertbe-
stätigungen von Versicherungen, ggf. Wertgutachten, Kaufverträge oder andere geeignete Dokumente.
EUR
EUR
EUR
EUR
EUR
EUR
EUR
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15. Angehörige des Verstorbenen
(ggf. auf gesondertem Blatt fortsetzen)
Ehepartner
Name, Vorname
Geburtsdatum
Anschrift
Kinder
1.
2.
3.
4.
5.
Geschwister
Enkelkinder
Großeltern
Lebenspartner
Eltern
Anschrift
Geburtsdatum
Anschrift
Geburtsdatum
Geburtsdatum
Anschrift
1.
2.
3.
4.
Geburtsdatum
Anschrift
1.
2.
3.
4.
Geburtsdatum
Anschrift
1.
2.
3.
4.
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17. Überweisungserklärung
18. Erklärung des Antragstellers
Hinweis
Eine Leistung kommt grundsätzlich nur dann in Betracht, wenn
- die Kosten der Bestattung unter sozialhilferechtlichen Aspekten angemessen sind,
- der Verstorbene keinen (ausreichenden) Nachlass hinterlassen hat,
- Sie nicht in der Lage sind, die Kosten aus eigenen Mitteln zu tragen und
- es keine anderen Personen gibt, die zur Leistung verpflichtet sind.
Die Auslösung einer Bestattung ist eine privatrechtliche Angelegenheit und muss durch den Verpflichteten ausgelöst werden.
Ort, Datum
Unterschrift des Antragstellers (ggf. des gesetzlichen Betreuers)
16. Sonstige Angaben/Bemerkungen
(z. B. über persönliche, familiäre, gesundheitliche Verhältnisse)
Sonstige Angaben und Bemerkungen
Die Informationen des Sozialamtes nach der Datenschutzgrundverordnung habe ich gelesen.
ja
nein
Hiermit bevollmächtige ich das Sozialamt Bautzen, die mir ggf. gewährte Bestattungsbeihilfe direkt an das beauftragte Bestattungsunternehmen, die Friedhofsverwaltung und ggf. an das Krematorium direkt zu überweisen.

Ich versichere, dass die Angaben in diesem Antrag voll der Wahrheit entsprechen und das keine Angaben verschwiegen wurden. Es ist mir bekannt, dass ich mich der unwahren oder unvollständigen Angaben strafbar mache und zu Unrecht bezogene Leistungen zurückzahlen muss. Auf meine Mitwirkungspflicht und die Folge fehlender Mitwirkung (§ 60 ff. Sozialgesetzbuch - SGB I - Allgemeiner Teil) bin ich hingewiesen worden. Eine Folge könnte sein, die Hilfe zu versagen. Fehlende Mitwirkung heißt, dass die Aufklärung des Sachverhaltes erschwert wird, Unterlagen nicht beigebracht oder nicht genügend Selbsthilfe erkennbar ist.

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Informationsblatt für den Antragsteller
Der Erben bzw. der volljährigen Angehörigen
(im/außerhalb des Haushaltes lebende Erben und Angehörige des Verstorbenen)
Einzureichende Nachweise
Des Verstorbenen (siehe Antragsformular)
1. Sterbeurkunde
2. Kopien von Kontoauszügen der letzten 3 Monate
3. Kopien von Sparguthaben
4. Kopien von Versicherungen
5. Aufstellung und Bewertung des Nachlasses
1. Kopien über die Art und Höhe des Einkommens der letzten 3 Monate (vom Antragsteller sowie dessen
    Ehegatten/Partner)
2. Kopien von Kontoauszügen der letzten 3 Monate
3. Kopien der monatlichen Belastungen
4. Aktuelle Kosten der Unterkunft
5. Aktuelle monatliche Versicherungen
6. Originalrechnungen aller Bestattungsverbindlichkeiten
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Gemäß § 74 Sozialgesetzbuch Zwölftes Buch (SGB XII) können die Kosten für eine würdevolle und angemessene Bestattung nur übernommen werden, soweit den hierzu Verpflichteten nicht zugemutet werden kann, diese Kosten zu tragen.

Zur Begleichung der Bestattungskosten muss der Verpflichtete vorrangig Vermögen und zweckbestimmte Leistungen, die er aus Anlass des Todes des Verstorbenen erlangt hat, einsetzen:

- Nachlass

- Auszahlung von Lebens- und Sterbeversicherungen

- Sterbe- oder Bestattungsgeld

- Beihilfen

- Bausparverträge.

Gehört zum Nachlass des Verstorbenen Schonvermögen (Haus- und Grundbesitz) im Sinne des § 90 Abs. 2 SGB XII, wird seine Verwertung zur Bestreitung der Bestattungskosten verlangt.

Weiterhin ist zu beachten, das Sozialhilfe einkommens- und vermögensabhängig ist. Sie wird unteranderem nur gewährt, wenn das Einkommen des Hilfesuchenden/Antragstellers unter der Einkommensgrenze liegt und er über kein Schonvermögen oberhalb der Vermögensgrenze von 5.000,00 ¤ (Ehepaar 10.000,00 ¤) verfügt. Zum Vermögen gehören Spar- und Bankguthaben, Festgeld, Lebens- und Sterbeversicherungen, Fonds, Aktien, Bausparer usw.

Die Auslösung einer Bestattung ist eine privatrechtliche Angelegenheit und muss durch den Verpflichteten ausgelöst werden.

1. Der Antrag ist vollständig, mit allen Nachweisen, an das Landratsamt Bautzen, Bahnhofstraße 9 zu
    richten. Bei persönlicher Abgabe wenden Sie sich bitte an die Bürgerämter Bautzen, Hoyerswerda
    oder Kamenz.
2. Der Antragsteller ist dazu verpflichtet, alle Angehörigen und im Haushalt lebende Familienmitglieder
    vollständig anzugeben.
3. Der Antrag kann nur vollständig ausgefüllt mit den dazugehörigen Nachweisen der Antragsteller
    bearbeitet werden.
4. Der Antragsteller soll, falls vorhanden, alle Bestattungspflichtige gemäß Bestattungsgesetz.
(Ehegatte, Kinder, Eltern, Geschwister, Enkelkinder, Großeltern und der Partner einer auf Dauer angelegten nicht ehelichen Lebensgemeinschaft) angeben.
5. Der Bestattungspflichtige ist gemäß § 60 SGB I zur Mitwirkung verpflichtet. Gemäß § 66 SGB I kann der
    Sozialhilfeträger die Leistung versagen, wenn Sie Ihrer Mitwirkungspflicht nicht nachkommen.