1. Angaben zum Kind
Name
Vorname
Geburtsdatum
2. Angaben zur Einrichtung
Name der Einrichtung
3. Einschätzung von fördernden und hemmenden Bedingungen in Kita, Frühförderstelle, Schule, Wohnheim
Gruppenstruktur, offene/geschlossene
Gruppen, Anzahl Kinder,
Erzieher, Hilfskräfte...)
Einstellungen/Werte,
Unterstützung und Beziehungen
Räumlichkeiten, materielle Ausstattung
persönliche Hilfsmittel
weitere Bedingungen, die sich unterstützend auswirken (Schutzfaktoren)
weitere Faktoren, die sich hemmend auswirken
(Risikofaktoren)
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Unterschrift des Sorgeberechtigten
Unterschrift der Einrichtung
Ort, Datum
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4. Einschätzung verschiedener Entwicklungsbereiche sowie der Umweltfaktoren
Lernen und Wissensanwendung
u. a. bewusste sinnliche Wahrnehmung, orales Experimentieren, Berühren, Zuhören, Beobachten, Aufmerksamkeit fokussieren, Information aufnehmen, Sprache erwerben, Spiele spielen lernen, Konzepte aneignen, Nachahmen/Nachmachen, sich Fertigkeiten aneignen, Üben, Probleme lösen, Entscheidungen treffen, Lesen-Schreiben-Rechnen lernen
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Einschätzung durch Kita bzw. Frühförderstelle, Schule, Wohnheim
Allgemeine Aufgaben und Anforderungen
u. a. tägliche Routine durchführen, einfache Aufgaben ausführen, einfache Aufgaben in einer Gruppe bewältigen, komplexe Aufgaben übernehmen, sich äußeren Gegebenheiten bei der Ausführung komplexer Aufgaben anpassen können, Neuartiges akzeptieren, Personen und Situationen adäquat begegnen, das eigene Verhalten und das eigene Aktivitätsniveau steuern, mit Stress/psychischen Anforderungen umgehen, Verantwortung übernehmen
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Kommunikation
u. a. auf menschliche Stimme reagieren, gesprochene Mitteilungen verstehen, präverbale Äußerungen, Gesten/Gebärden verstehen, Zeichnungen/Symbole verstehen, schriftliche Mitteilungen verstehen, Körpersprache verwenden, Symbole verwenden, Sprechen, Kommunikationsgeräte nutzen, mit anderen Menschen einen Austausch pflegen - mit Gesten oder Sprache, eine Konversation führen, Diskussionen mit einer oder mehreren Personen führen, schriftliche Mitteilungen produzieren, Singen
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Mobilität
u. a. in einer Körperposition bleiben, die Körperposition wechseln/sich verlagern, Krabbeln, Sitzen, Stehen, Gehen, Rennen, Gegenstände halten, anheben und tragen, Gegestände ergreifen und manipulieren, werfen und fangen, Schreibwerkzeug verwenden, sich in einem Raum oder Freiem herumbewegen, mit einem Kinderfahrzeug bewegen, sich selbstständig mit Hilfsmittel fortbewegen, öffentliche Verkehrsmittel benutzen
Selbstversorgung
u. a. sich waschen, Körper pflegen, Toilette benutzen, sich an und auskleiden, Bedürfnis für Essen und Trinken anzeigen, selbstständig Essen und Trinken, gesunde Ernährung handhaben, auf Gesundheit achten
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Einschätzung durch Kita bzw. Frühförderstelle, Schule, Wohnheim
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Häusliches Leben
u. a. im Haushalt helfen, Haushaltsgeräte benutzen, Haushaltsgegenstände pflegen, Zimmer aufräumen, Einkaufen, Mahlzeiten vorbereiten, Müll entsorgen, sich um Tiere und/oder Pflanzen kümmern, Gartenarbeit
Interpersonelle Interaktion und Beziehungen
u. a. auf Menschen reagieren, Kontakt aufnehmen und aufrecht erhalten, Wertschätzung geben, Mitgefühl entwickeln, Rücksicht nehmen, Beziehungen eingehen, Verhalten in Beziehungen regulieren, sich sozialen Regeln gemäß integrieren, mit primären Bezugspersonen umgehen (Familie), mit Gleichaltrigen umgehen, mit Fremden umgehen, mit Lehrpersonen/pädagogischen Fachpersonen umgehen
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Einschätzung durch Kita bzw. Frühförderstelle, Schule, Wohnheim
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Bedeutende Lebensbereiche - Erziehung und Bildung
u. a. Besuch einer Kindereinrichtung, Spielverhalten, Wahrnehmung von Angeboten, um die Schulbildung zu fördern = Vorschulerziehung, Schulbildung
Gemeinschafts- und soziales Leben
u. a. Erholung, Freizeit, Spiel mit Kindern, Sport, sich an Feierlichkeiten beteiligen, Kultur, Hobbys
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