Landratsamt Bautzen
Sozialamt
Bahnhofstraße 9
02625 Bautzen
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Antrag auf Gewährung eines Darlehen
(Hilfe zum Lebensunterhalt/ Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung nach dem SGB XII)
Aktenzeichen
Um sachgerecht über Ihren Antrag entscheiden zu können, werden von Ihnen Informationen und Unterlagen benötigt. Sie werden deshalb gebeten, den Antrag sorgfältig auszufüllen. Bitte vergessen Sie nicht, die Richtigkeit der Angaben ist durch Unterschrift der jeweiligen Person oder Ihres gesetzlichen Vertreters auf dieser Seite unten zu bestätigen.
Die Datenerhebung im Zusammenhang mit dem Antrag erfolgt nach § 67a Abs. 2 Satz 1 Sozialgesetzbuch-Zehntes Buch (SGB X).
Die weitere Datenverarbeitung erfolgt nach § 67b Abs. 1 SGB X.
Ihre Verpflichtung zur Mitwirkung in diesem Vefahren ergibt sich aus § 60 Abs. 1 Sozialgesetzbuch-Erstes Buch (SGB I). Sofern Sie dieser Obliegenheit nicht nachkommen, kann die beantragte Sozialleistung ganz oder teilweise wegen fehlender Mitwirkung versagt werden.
2. Person
1. Person
Angaben zu den
persönlichen
Verhältnissen
Bitte lesen Sie die Informationen auf der Rückseite dieses Antrages!
männlich
Antragsteller 1
Antragsteller 2
Ehegatte (nicht getrennt lebend)
Lebenspartner (nicht getrennt lebend)
Partner in eheähnlicher Gemeinschaft
Familienname
ggf. Geburtsname
Vorname
Straße/Hausnummer
PLZ/Ort
Telefon (freiwillig)
Geburtsdatum
Familienstand
Weitere Personen in
Ihrer Wohnung
(Name/Geb.-Datum)
ledig
Absender
Name
Straße
PLZ/Ort
Zugunsten der besseren Lesbarkeit verzichten wir auf die gleichzeitige Verwendung männlicher und weiblicher Sprachformen.
Die Personenbezeichnungen gelten für alle Geschlechter.
© Landratsamt Bautzen - 02/2020
Hinweis
männlich
weiblich
weiblich
verheiratet
verwitwet
getrennt lebend
geschieden seit:
ledig
verheiratet
verwitwet
getrennt lebend
geschieden seit:
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Ich/Wir beantrage/n die Gewährung eines Darlehens für folgende Bedarfslage:
Gründe für die unabweisbare Notlage:
Ich/Wir verfüge/n noch über folgende
Vermögenswerte
(bitte Nachweise beifügen)
Gegenüber meinem
letzten Antrag haben
sich außerdem weitere
Änderungen ergeben
Nachweise
Tilgungsvorschlag
aktueller Kontoauszug
Sparbuch o. ä.
KFZ-Brief
Für den Fall der Darlehensgewährung bitte ich um Ratenzahlung.
EUR.
Die Raten sollen mit dem laufenden monatlichen Leistungsanspruch verrechnet werden.
Bargeld
Sonstige Vermögenswerte
keine
Sparguthaben/
Girokontoguthaben o. ä.
wenn ja, bitte erläutern und nachweisen!
2. Person
1. Person
Bargeld
Sonstige Vermögenswerte
keine
Sparguthaben/
Girokontoguthaben o. ä.
ja
nein
nein
ja
wenn ja, bitte erläutern und nachweisen!
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Als monatliche Rate schlage ich vor:
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Erklärung
Diesen Antrag habe ich wahrheitsgemäß ausgefüllt. Die Angaben zur zweiten Person habe ich ausgefüllt, weil mir Vollmacht erteilt wurde; ansonsten hat diese Person ihre Angaben selbst in den vorstehenden Antrag oder in einem gesondertem Vordruck eingetragen und die Richtigkeit durch ihre Unterschrift bestätigt.
Wenn, solange ich Sozialleistungen erhalte, werde ich Änderungen der persönlichen und wirtschaftlichen Verhältnisse (Familien-, Wohn-, Einkommens-, Vermögens- und Aufenthaltsverhältnisse) sowie der Verhältnisse, über die im Zusammenhang mit der Leistung Erklärungen abgegeben worden sind, unverzüglich und unaufgefordert mitteilen. Dies gilt auch für Angaben zu den vertretenen Personen.
2. Person
1. Person
Datum
Unterschrift
Hinweise zur Darlehensmöglichkeit im Rahmen der Hilfe zum Lebensunterhalt und der Grundsicherung im Alter und bei voller Erwerbsminderung nach dem SGB XII
Bitte beachten Sie, dass der notwendige Lebensunterhalt weitestgehend durch den Regelsatz der Sozialhilfe gedeckt ist. Im Einzelfall können einmalige Leistungen gewährt werden für
1. Erstausstattungen für die Wohnung einschließlich Haushaltsgeräten
2. Erstausstattung bei Schwangerschaft und Geburt.
Ergänzungs- oder Ersatzbeschaffungen können nur in Ausnahmefällen als Darlehen erbracht werden!

Die maßgeblichen Bestimmungen lauten:
§ 36 SGB XII: Hilfe zum Lebensunterhalt in Sonderfällen
(1)
Schulden können nur übernommen werden, wenn dies zur Sicherung der Unterkunft oder zur Behebung einer vergleichbaren Notlage gerechtfertigt ist. Sie sollen übernommen werden, wenn dies gerechtfertigt und notwendig ist und sonst Wohnungslosigkeit einzutreten droht. Geldleistungen können als Beihilfe oder als Darlehen erbracht werden.
§ 37 SGB XII: Ergänzende Darlehen
(1)
Kann im Einzelfall ein von den Regelsätzen umfasster und nach den Umständen unabweisbar gebotener Bedarf auf keine andere Weise gedeckt werden, sollen auf Antrag hierfür notwendige Leistungen als Darlehen erbracht werden.
(4)
Für die Rückzahlung von Darlehen nach Absatz 1 können von den monatlichen Regelsätzen Teilbeträge bis zu einer Höhe von jeweils 5 vom Hundert der Regelbedarfstufe 1 nach der Anlage zu § 28 einbehalten werden.
Um prüfen zu können, ob diese Voraussetzungen bei Ihnen vorliegen und Sie ausnahmsweise ein Darlehen bekommen können, müssen Sie uns die erforderlichen Informationen geben. Von besonderer Bedeutung ist dabei

     - die Unabweisbarkeit der Notlage
     - die Gründe, warum diese Notlage enstanden ist
     - der Umstand, dass Sie sich nicht selbst helfen können.
Wenn Sie z. B. Hilfe von dritter Seite erhalten können (auch Verwandte/Freunde) oder noch geringes Sparvermögen haben, so kommt die Gewährung eines Darlehens nicht in Betracht. Unabweisbar ist eine Notlage nur dann, wenn der gebotene Bedarf nicht durch zumutbare Einschränkungen in anderen Lebensbereichen gedeckt werden kann und zur Sicherung Ihres aktuellen Lebensunterhalts zwingend erforderlich ist. Wenn Sie noch Ansparungen vornehmen können oder die Bedarfsdeckung zeitlich verschieben können, kann Ihnen kein Darlehen gewährt werden.

Bitte schildern Sie Ihre Notlage daher ausführlich und wahrheitsgemäß! Evtl. ist es darüber hinaus erforderlich, die Notlage bei Ihnen zu Hause zu beurteilen. Wir würden dann mit Ihnen einen Besuchstermin vereinbaren.

Bedenken Sie auch, dass ein Darlehen von Ihnen zurückgezahlt werden muss. Wir bitten Sie daher auch um einen Vorschlag, wie Sie sich die Tilgung des beantragten Darlehens vorstellen.
Die Informationen des Sozialamtes nach der Datenschutzgrundverordnung habe ich gelesen.
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