Landratsamt Bautzen
Sozialamt
Bahnhofstraße 9
02625 Bautzen
Erklärung über Einkommens- und Vermögensverhältnisse sowie Aufenthalts- und Erwerbszeiten
im Ausland
1. Hilfesuchender/Leistungsberechtigter
2. Ausländische Einkommen
Ehepartner Lebensgefährte Betrag (EURO)
(betrifft alle Einkommen aus Renten oder sonstige regelmäßige 
Einkünfte,
Rentenart
Altersrente
Rente wegen Berufsunfähigkeit
Invalidenrente
Witwenrente/Witwerrente
andere Renten oder sonstige Zahlungen
Mieteinnahmen
(einschließlich Nachweise)
Hilfe zum Lebensunterhalt
(Drittes Kapitel SGB XII)
Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung
(Viertes Kapitel SGB XII)
sonstigen Leistungen der Sozialhilfe
(Fünftes bis Neuntes Kapitel SGB XII)
Absender
Name
Straße
PLZ/Ort
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Zugunsten der besseren Lesbarkeit verzichten wir auf die gleichzeitige Verwendung männlicher und weiblicher Sprachformen.
Die Personenbezeichnungen gelten für alle Geschlechter.
Ort
Ortsteil
Haus-Nr.
Vorname
Name
PLZ
Straße
Hilfesuchender Leistungs- berechtigter Betrag (EURO)
3. Ausländische Vermögenswerte
(betrifft auch die Vermögenswerte in Ihrer früheren Heimat)
Art des Vermögens
Bargeld
Bank- und Sparguthaben
Sonstige Geldanlagen (z.B. Fonds, Bausparverträge, Lebensversicherung)
Sonstige Vermögensgegenstände
Haus- und Grundbesitz
(einschließlich Nachweise)
Einheitswert
Grundstücksgröße
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Ort
Ortsteil
Haus-Nr.
PLZ
Straße
Ehepartner Lebensgefährte Betrag (EURO)
Hilfesuchender Leistungs- berechtigter Betrag (EURO)
Anschrift
Art des Vermögens
Eigentumswohnung
Warum wurde das Haus/der Grundbesitz/die Eigentumswohnung nicht vor der Einreise nach Deutschland veräußert? Was stand oder steht der Veräußerung entgegen?
(einschließlich Nachweise)
Einheitswert
Wohnfläche
Ort
Ortsteil
Haus-Nr.
PLZ
Straße
Anschrift
Hilfesuchender Leistungs- berechtigter Betrag (EURO)
Ehepartner Lebensgefährte Betrag (EURO)
ja
nein
ja
nein
nein
ja
nein
ja
4. Aufenthalts-/Erwerbszeiten im Ausland
Auslandsaufenthalt
von - bis
Wohnort
-
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-
-
-
Erwerbszeiten
von - bis
Anstellungsverhältnis/Arbeitgeber
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-
-
-
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Ich versichere, dass die vorstehenden Angaben der Wahrheit entsprechen und ich nichts verschwiegen habe. Mir ist bekant, dass ich wegen wissentlich falscher oder unvollständiger Angaben strafrechtlich verfolgt werden kann und zu Unrecht erhaltene Hilfe zurückzahlen muss. Die entsprechende Belege habe ich bei beigefügt.
Die Informationen des Sozialamtes nach der Datenschutzgrundverordnung habe ich gelesen.
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Ort, Datum
Unterschrift des Antragstellers
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