Landratsamt Bautzen
Sozialamt
Bahnhofstraße 9
02625 Bautzen
Verdienstbescheinigung
für Werkstattbesucher
Anlage zum Antrag auf Leistungen
nach dem § 82 SGB XII
beschäftigt als
nicht beschäftigt/ohne Bezüge beurlaubt
in der Zeit von
Tätigkeit
2. Bruttoeinkommen in den letzten 12 Monaten
Monat
davon Einmalzahlungen
(z. B. Urlaubs-/Weihnachtsgeld)
in EURO
Bruttoeinkommen
Zugunsten der besseren Lesbarkeit verzichten wir auf die gleichzeitige Verwendung männlicher und weiblicher Sprachformen.
Die Personenbezeichnungen gelten für alle Geschlechter.
war/ist bei uns
Absender
Name
Straße
PLZ/Ort
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1. Angeben zur Person
Name
Ort
Ortsteil
PLZ
Vorname
Straße
Haus-Nr.
Geb.-Datum
bis
in der Zeit von
bis
Jahr
Betrag
in EUR
davon Arbeitsförderung
in EUR
Pflichtbeiträge zur gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung durch den Arbeitnehmer
Ich versichere/Wir versichern, dass die in dieser Bescheinigung gemachten Angaben vollständig und wahr sind. Ich bin mir/Wir sind uns bewusst, dass falsche Angaben strafrechtlich verfolgt werden können.
Bestätigung der Arbeitgeber des Arbeitgebers
Ort, Datum
Telefon
Stempel und Unterschrift der/des AG
Die Informationen des Sozialamtes nach der Datenschutzgrundverordnung habe ich gelesen.
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in Höhe von monatlich
EUR.