Antrag
auf Kostenübernahme
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Landratsamt Bautzen
Jugendamt
Bahnhofstraße 9
02625 Bautzen
der Kosten für die notwendige Ganztagsbetreuung
der individuellen Beförderung
1. Angaben zum Antragsteller (Erziehungsberechtigte)
Name
Straße
Vorname
Haus-Nr.
PLZ
Ort
Ortsteil
Zugunsten der besseren Lesbarkeit verzichten wir auf die gleichzeitige Verwendung männlicher und weiblicher Sprachformen.
Die Personenbezeichnungen gelten für alle Geschlechter.
Absender
Name
Straße
PLZ/Ort
© Landratsamt Bautzen 05/2020
der Kosten für die notwendige Wohnheimunterbringung
für das Schuljahr
für das Kind
Name
Vorname
Geburtsdatum
Einrichtungsangaben
1.1 Bei Besuch einer heilpädagogischen Kindertagesstätte
Name des Einrichtungsträgers
Straße
Haus-Nr.
PLZ
Ort
Ortsteil
Name der Kindereinrichtung
Straße
Haus-Nr.
PLZ
Ort
Ortsteil
Name und Anschrift des Einrichtungsträgers
Name und Anschrift der Kindereinrichtung
1.2 Bei Inanspruchnahme der Ganztagsbetreuung/Unterbringung in einem Wohnheim an einer Förderschule
Name des Einrichtungsträgers
Straße
Haus-Nr.
PLZ
Ort
Ortsteil
Name und Anschrift des Einrichtungsträgers
Name der Kindereinrichtung
Straße
Haus-Nr.
PLZ
Ort
Ortsteil
Name und Anschrift der Einrichtung
Name der Außenstelle
Straße
Haus-Nr.
PLZ
Ort
Ortsteil
Ggf. abweichende Anschrift einer Außenstelle der Förderschule
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Montag
Dienstag
Mittwoch
2. Beförderung
2.1. Regelmäßige Notwendigkeit der täglichen individuellen Beförderung
       (bei Wohnheimunterbingung siehe 2.3)
tägliche Hin- und Rückfahrt
tägliche Hin- oder Rückfahrt
Hinfahrt
Rückfahrt
Donnerstag
Freitag
Hinfahrt
Rückfahrt
2.2 Regelmäßige Anwesenheit in der Ganztagsbetreuung
schultäglich bis
Uhr
Für die Ferienbetreuung ist ein gesonderter Antrag zu stellen.
2.3 Regelmäßige Anwesenheit im Wohnheim
voraussichtliche regelmäßige Anwesenheit im Wohnheim im Schuljahr
Anreisetag (Sonntag, Montag?)
Abreisetag (Freitag?)
Teilnahme an Ferienangeboten?
ja
nein
Ist eine individuelle Beförderung notwendig?
am Anreisetag oder
am Abreisetag
am An- und am Abreisetag
Bestätigung durch das Wohnheim
Bestätigung der Schule
im Schuljahr
in der Klasse
Unterrichtsbeginn um
Uhr
Ort, Datum
Unterschrift der Eltern/Erziehungsberechtigten
Datum, Unterschrift
Dieser Antrag ist bei Veränderungen neu zu stellen!
über den weiteren Besuch der Förderschule
Die Informationen des Jugendamtes nach der Datenschutzgrundverordnung habe ich gelesen.
© Landratsamt Bautzen 05/2020