ja
Landratsamt Bautzen
Jobcenter
Bahnhofstraße 9
02625 Bautzen
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während des Bezuges von Leistungen zur 
Sicherung des Lebensunterhaltes nach
dem Sozialgesetzbuch,
Zweites Buch (SGB II)

- Grundsicherung für Arbeitsuchende -
Änderungsmitteilung
Sind mehrere Personen von Veränderungen betroffen, ist für jede Person eine gesonderte Änderungsmitteilung einzureichen. Dies gilt nicht bei einem Umzug der gesamten Bedarfs-/Haushaltsgemeinschaft in eine neue gemeinsame Unterkunft. Bei Änderungen der Einkommensverhältnisse auf Grund Arbeitsaufnahme (auch Berufsausbildung, befristete oder geringfügige Erwerbstätigkeit) ist das Formular "Änderungsmitteilung bei Arbeitsaufnahme" zu verwenden.
Wir weisen darauf hin, dass der Leistungsträger gemäß § 331 Sozialgesetzbuch, Drittes Buch (SGB III) die Zahlung einer laufenden Leistung ohne Erteilung eines Bescheides vorläufig einstellen kann, wenn er Kenntnis von Tatsachen erhält, die kraft Gesetzes zum Ruhen oder zum Wegfall des Anspruchs führen und wenn der Bescheid, aus dem sich der Anspruch ergibt, deshalb mit Wirkung für die Vergangenheit aufzuheben ist.
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nein
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8
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2
3
9
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Zugunsten der besseren Lesbarkeit verzichten wir auf die gleichzeitige Verwendung männlicher und weiblicher Sprachformen.
Die Personenbezeichnungen gelten für alle Geschlechter.
Name
Straße
PLZ
Geburtsdatum
Vorname
Ort
Ortsteil
Telefon
Haus-Nr.
1. Angaben zum Antragsteller bzw. des Vertreters der Bedarfs-/Haushaltsgemeinschaft
2. Änderung der Anzahl der Personen
Die Anzahl der Personen in der Bedarfs-/Haushaltsgemeinschaft hat sich ab
geändert.
Name
Vorname
Verhältnis zum
Antragsteller
ausgezogen
eingezogen
Sonstiges (z. B. Geburt eines Kindes)
Das neue Mitglied der Bedarfs-/Haushaltsgemeinschaft verfügt über
Wenn ja, füllen Sie bitte zusätzlich das Formular "Erklärung über Vermögen" aus und reichen es mit entsprechenden Belegen in Kopie ein.
Die folgende Frage ist nur für Personen zu beantworten, die das 15. Lebensjahr vollendet haben:
Kann das neue Mitglied der Bedarfs-/Haushaltsgemeinschaft - nach eigener Einschätzung - mindestens drei Stunden täglich einer Erwerbstätigkeit nachgehen?
Wenn nein, bitte kurz begründen:
Vermögen
15
Aktenzeichen
Hinweis
Antrag ausgegeben am
Eingang am
(freiwillige Angabe)
E-Mail
Geburtsdatum
Einkommen
Wenn ja, bitte geeignete Einkommensnachweise beifügen.
nein
ja
nein
ja
Absender
Name
Straße
PLZ/Ort
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Rente oder sonstige Leistungen
(z. B. Krankengeld, Übergangsgeld, Arbeitslosengeld, Kinderzuschlag usw.)
Name
Vorname
hat für den Zeitraum ab
(Rente oder sonstige Leistungen wie z. B. Krankengeld, Übergangsgeld, Arbeitslosengeld, Kinderzuschlag usw.; bei Rente bitte genaue Rentenart angeben.)
bei
(z. B. Rentenversicherung, Krankenkasse, Agentur für Arbeit usw.)
bewilligt ab
abgelehnt
beantragt am
Sofern die Leistung bewilligt oder abgelehnt wurde, reichen Sie bitte eine Kopie des Bescheides ein.
Sonstige Ansprüche (z. B. Unterhalt, Arbeitslohn, Erbschaft usw.)
Vorname
Name
hat Ansprüche gegen den Anspruchsgegner geltend gemacht bzw. durchgesetzt
(z. B. Unterhalt, Arbeitslohn, usw.)
Erbschaft für den Zeitraum ab
in Höhe von
EUR gegen
Angaben zum Anspruchsgegner
Name
Vorname
Straße
Haus-Nr.
PLZ
Ort
Ortsteil
Bitte fügen Sie entsprechende Belege in Kopie bei.
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3. Änderungen der Einkommensverhältnisse
Das Arbeitsverhältnis von
Name
Vorname
beim Arbeitgeber
Name Arbeitgeber
endet/endete am
durch
Ablauf der Befristung
Kündigung durch Arbeitgeber
eigene Kündigung
Aufhebungsvertrag
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Bitte fügen Sie die Kündigung/den Aufhebungsvertrag in Kopie bei.
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4. Änderung der Krankenversicherung
Die Krankenkassenzugehörigkeit von
Vorname
Name
hat sich geändert/ändert sich ab
Angaben zur Krankenkasse
Name der Krankenkasse
Straße
Haus-Nr.
PLZ
Ort
Ortsteil
Bitte Mitgliedsbescheinigung der Krankenkasse in Kopie befügen!
5. Änderung Bankverbindung
Die Bankverbindung von
Vorname
Name
hat sich geändert ab/ändert sich ab
Name des
Kontoinhabers
Vorname des
Kontoinhabers
Kreditinstitut
IBAN
BIC
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6. Sonstige Änderungen in den persönlichen und wirtschaftlichen Verhältnissen
(z. B. Familienstand, Schwangerschaft, Kosten der Unterkuft und Heizung, Ortsabwesenheit, Steuerklassen, Arbeitsverhältnis, Arbeitsunfähigkeit, Vermögensverhältnisse usw.)
Ich versichere die Richtigkeit der Angaben. Auf die mir gemäß §§ 60 ff. Sozialgesetzbuch, Erstes Buch (SGB I), obliegenden Mitwirkungspflichten bin ich besonders hingewiesen worden. Mir ist bekannt, dass ich bzw. die Mitglieder der Bedarfsgemeinschaft u. a. bei falschen bzw. unvollständigen Angaben oder bei nicht unverzüglicher Mitteilung von Änderungen ggf. die zuviel erhaltenen Leistungen zurückzahlen müssen.
Ort, Datum
Unterschrift des Antragstellers
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Die Informationen des Jobcenters nach der Datenschutzgrundverordnung habe ich gelesen.
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