Landratsamt Bautzen
Sozialamt
Bahnhofstraße 9
02625 Bautzen
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Antrag auf Hilfe im Rahmen des
Ambulant betreuten Wohnens
gemäß § 67 SGB XII
Erstantrag
Folgeantrag
Datenschutzrechtliche Hinweise
Name
Vorname
Aktenzeichen
Zugunsten der besseren Lesbarkeit verzichten wir auf die gleichzeitige Verwendung männlicher und weiblicher Sprachformen.
Die Personenbezeichnungen gelten für alle Geschlechter.
Mit dem Antragsformular Teil I und Teil II erhebt der Kostenträger (das Landratsamt Bautzen als Leistungsträger) von Ihnen erforderliche Daten, um den Antrag auf eine Leistung des ambulant betreuten Wohnens nach §§ 9 und 67 SGB XII sozialhilferechtlich und fachlich abzuklären und Ihren individuellen Hilfebedarf zu ermitteln. Übermittelt werden dürfen Angaben von Ihnen nur, wenn ein Gesetz das vorschreibt oder zulässt oder sofern Sie als Antragsteller bzw. Ihr gesetzlicher Vertreter dazu das schriftliche Einverständnis erklärt haben.
Die an der Beantragung der Leistung sowie an der Leistungserbringung beteiligten Personen und Stellen sind zur Einhaltung der Vorschriften zum Sozialdatenschutz gem. § 35 SGB I und §§ 67ff. SGB X verpflichtet.
Nach § 60 SGB I ist der Antragsteller bzw. sein gesetzlicher Vertreter verpflichtet, alle Tatsachen anzugeben (auch Unterlagen oder Beweismittel vorzulegen) und Veränderungen unverzüglich mitzuteilen, die für die Leistung erheblich sind, und auf Verlangen des Kostenträgers (Landratsamt Bautzen) der Erteilung erforderlicher Auskünfte durch Dritte (z. B. einen Leistungserbringer/eine Einrichtung) einschließlich der Vorlage von Unterlagen durch diese zuzustimmen. Sofern Sie dieser Mitwirkungspflicht nicht nachkommen, kann die beantragte Hilfe ganz oder teilweise versagt werden.
Teil 1
nur bei Erstantrag
1. Personenbezogene Daten des Antragstellers
2. Angaben zur Berufstätigkeit
3. Wohnsituation vor Maßnahmebeginn
4. Gesundheitssituation
5. Bisher genutzte Hilfeangebote
6. soziales Netzwerk/Unterstützungssystem
7. Sonstiges/Zusammenfassung der Anspruchsbegründenden Bedarfslage
8. Einverständnis
9. Unterstützungsbedarf (Teil 2)
bei Erst-, Folgeanträgen und Abschlussbericht
Datum/Ort der Erstellung des Fragebogens
Geplante Aufnahme
Aufnahme bereits erfolgt zum
Leistungserbringer/Ansprechpartner
Name
Vorname
Straße
Haus-Nr.
PLZ
Ort
Ortsteil
Absender
Name
Straße
PLZ/Ort
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1. Angaben zum Antragsteller
Familienstand
Nationalität
ledig
verheiratet
eingetragene Lebenspartnerschaft
getrennt lebend
aufgehobene Lebenspartnerschaft
geschieden seit
verwitwet
deutsch
andere, und zwar
Aufenthaltsstatus
(Die Kopie des Aufenthaltstitels ist beizufügen.)
Erhalten Sie Leistungen nach dem Bundesversorgungsgesetz (BVG)?
ja
nein
Gesetzliche Betreuung/Bevollmächtigter (Betreuerausweis bitte beifügen.)
ja
nein, derzeit keine
beantragt am
Umgang/Aufgaben
Gesundheitsvorsorge
Wohnungsangelegenheiten
Vermögensfragen
Postangelegenheiten
Einwillingungsvorbehalt für:
Behördenangelegenheiten
Aufenthaltsbestimmungsrecht
Zuletzt ausgeübte Tätigkeit bis
Gegenwärtige Beschäftigung (Mehrfachnennung möglich)
angestellt bei
nicht erwerbstätig
arbeitslos
Arbeitsgelegenheit nach SGB II
Ausbildung/Umschulung
Schüler/Student
berentet
Sonstiges, und zwar
3. Wohnsituation vor Maßnahmebeginn
eigene Wohnung
bei Freunden/Verwandten/Bekannten
stationäre Einrichtung
Obdachlosenunterkunft
JAV
Sonstiges, und zwar
ohne Wohnraum (z. B. auch Abrisshäuser, Laube)
2. Angaben zur Berufstätigkeit
Arbeitgeber
Name
Vorname
Straße
Haus-Nr.
PLZ
Ort
Ortsteil
Name
Vorname
Straße
Haus-Nr.
PLZ
Ort
Ortsteil
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Telefon
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Gewöhnlicher Aufenthalt (gA)
(Aufenthaltsort in den letzten 2 Monaten vor Maßnahmebeginn/vor in Anspruch genommenen Hilfen.)
entsprechend Anschrift
stationäre Einrichtung: welche
Wohnort 2 Monate vor letzter stationärer Einrichtung
4. Gesundheitssituation
ja, in Form von
nein
Angabe nicht möglich
5. Genutzte Hilfeangebote der letzten 2 Jahre
Ambulant betreutes Wohnen
Angebote des örtlichen Sozialhilfeträgers
Angebote der Jugendhilfe (bei unter 27-Jährigen)
von
bis
Träger
Schuldnerberatung
Suchtberatung
Sonstiges, und zwar
6. Soziales Netzwerk/Unterstützungssystem
Soziale Isolation
familiäre Unterstützung fehlt
soziale Unterstützung fehlt (Beziehungsmangel bedingt den Mangel an sozialen Ressourcen)
subjektive Einsamkeit (wenn Beziehungsmangel/Kontaktarmut als unangenehm empfunden werden)
7. Sonstiges/Ergänzungen
Es bestehen/bestanden bis
Mietschulden
Kündigung angedroht
mietwidriges Verhalten
Kündigung ausgesprochen
ungesicherter Wohnraum
Räumungsklage
Sonstiges, und zwar
unzumutbare Umstände, und zwar
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Zusammenfassung der antragsbegründenden Bedarfslage
Begründet in äußeren Umständen oder in der Person des Hilfesuchenden (Mehrfachnennung möglich)
Erhaltung/Beschaffung einer Wohnung
ungesicherte wirtschaftliche Lebensgrundlage
Erlangung oder Sicherung eines Arbeitsplatzes
gewaltgeprägte Lebensumstände
familiären oder sozialen Beziehungen
Besondere Lebensverhältnisse
fehlender/unzureichender Wohnraum
Entlassung aus geschlossener Einrichtung/oder bei vergleichbaren nachteiligen Umständen
Sonstiges, und zwar
Soziale Schwierigkeiten
Das Leben in der Gemeinschaft ist durch ausgrenzendes Verhalten des Hilfesuchenden oder eines Dritten wesentlich eingeschränkt im Zusammenhang mit
Straffälligkeit
Sonstiges, und zwar
8. Einvertändnis
Nach Kenntnisnahme der datenschutzrechtlichen Hinweise am Anfang des Antragsformulars erklärt sich der Antragsteller bzw. der gesetzliche Vertreter damit einverstanden, dass
1. der Leistungserbringer (die Einrichtung) das Antragsformular mit den erhobenen Daten (Original) an den
    Kostenträger weiterleitet
ja
nein
2. der Leistungserbringer (die Einrichtung) eine Kopie des Antragsformulars in die Dokumentation aufnimmt
ja
nein
Sofern die Einwilligung zu 1. nicht erteilt wird, muss der Antragsteller bzw. sein gesetzlicher Vertreter den Antrag selbst an das Landratsamt, Sozialamt, schicken.
Datum, Unterschrift Antragsteller
Datum, Unterschrift ggf. gesetzlicher Vertreter/Bevollmächtigter
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Die Personenbezeichnungen gelten für alle Geschlechter.
Abschlussbericht
Teil 2
9. Unterstützungsbedarf
1. Wohnen
Eigenkompetzenz
Unterstützungsbedarf
2. wirtschaftliche
Lebensgrundlage
Eigenkompetzenz
Unterstützungsbedarf
3. Arbeit
Eigenkompetzenz
Unterstützungsbedarf
4. Gesundheit
Eigenkompetzenz
Unterstützungsbedarf
5. Gestaltung
sozialer Beziehungen
Eigenkompetzenz
Unterstützungsbedarf
6. Spezifische
Lebensumstände
Eigenkompetzenz
Unterstützungsbedarf
7. Ressourcen-
stärkung
Eigenkompetzenz
Unterstützungsbedarf
trifft
nicht
zu
trifft
nicht
zu
trifft
nicht
zu

kann

kann

kann
kann
teil-
weise
kann
teil-
weise
kann
teil-
weise

kann
nicht

kann
nicht

kann
nicht
Wohnungssuche/Einrichten
der Wohung
Bewältigung von Ver-/
Überschuldung
Erlangung/Sicherung
Schul-/Berufsausbildung
Inanspruchnahme von
SPDI
1
/SBB
2
/Pflegedienst
Kontakt zu
Familienangehörigen
Entlassung aus
Einrichtungen
Entwicklung einer trag-
fähigen Lebensperspektive
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
Wohnungserhalt
Regelmäßige Mietzahlung
Mietkonformes Verhalten
Haushaltsführung
Inanspruchnahme von
Leistungen
Erlangung eines
Arbeitsplatzes
Sicherung eines
Arbeitsplatzes
Inanspruchnahme ärztlicher
Versorgung
Körperpflege
Kontakt zu Freunden/
Bekannten/Kollegen usw.
Bewältigung familiärer
Trennungssituationen
Überwindung gewalt-
geprägter Lebensumstände
Strukturierung der
Tagesgestaltung
Bewältigung der
Hauswirtschaft
Entwicklung eigener
Fähigkeiten
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
1
SPDI - Sozialpsychiatrischer Dienst
2
SBB - Suchtberatungs- und -behandlungsstelle
Absender
Name
Straße
PLZ/Ort
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Wesentliche Angaben zum Grund der Antragstellung und/bzw. zum Unterstützungsbedarf
Welche Ziele sollen erreicht werden?
Durch welche Maßnahmen und in welchem Zeitraum sollen die Ziele erreicht werden?
Welche Ziele konnten nicht erreicht werden und was waren die Gründe dafür?
(Bitte Ziele den einzelnen Bereichen zuordnen.)
(Nur bei Folgeantrag und Abschlussbericht.)
Ist eine eventuelle Suchtproblematik vorrangig zu bearbeiten?
ja
nein
Kenntnisnahme und Bestätigung der Richtigkeit
(Bei Folgeantrag und Abschlussbericht: Es sind keine wesentlichen Änderungen zum Teil 1 eingetreten. Falls doch, bitte noch Teil 1 ausfüllen.)
Datum, Unterschrift Antragsteller
Datum, Unterschrift gesetzl. Vertreter
Datum, Unterschrift Leistungserbringer
Nicht mehr als eine A4 Seite schreiben. Bitte auf die wesentlichen und vordergründigen Maßnahmen und Ziele beschränken.
Erläuterungen zum Teil 2
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