Landratsamt Bautzen
Jobcenter
Bahnhofstraße 9
02625 Bautzen
Erklärung über Vermögen
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2. Vermögensverhältnisse des Antragstellers und der im Haushalt in
    Bedarfsgemeinschaft lebenden Personen
Bitte Nachweise beifügen!
Bargeld
ja
nein
wenn ja
Kreditinstitut
Konto-Nr.
Wert
Kreditinstitut
Art
Sparbücher/
Sparkonten/
Tagesgeldkonten
Sonstiges
7
8
9
10
11
12
Anlage zum Antrag auf Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhaltes nach dem Sozialgesetzbuch, Zweites Buch

- Grundsicherung für Arbeitsuchende -
Aktenzeichen
1
Antragsteller
Zur Bedarfsgemeinschaft
gehörende weitere Haushaltsangehörige
1
Name
Vorname
6
5
EUR
Konto
(z. B. Girokonto, 
P-Konto)
1. Angaben zum Antragsteller
Zugunsten der besseren Lesbarkeit verzichten wir auf die gleichzeitige Verwendung männlicher und weiblicher Sprachformen.
Die Personenbezeichnungen gelten für alle Geschlechter.
2
3
4
Name
Vorname
Straße
Haus-Nr.
PLZ
Ort
Ortsteil
Geburts-
datum
Absender
Name
Straße
PLZ/Ort
2
3
4
EUR
EUR
EUR
EUR
EUR
Ehegatte/
Lebenspartner/
Partner/
Person im
gemeinsamen Haushalt
Konto-Nr.
Wert
Wert
Konto-Nr.
Kreditinstitut
13
14
15
16
17
18
ja
ja
ja
ja
ja
nein
nein
nein
nein
nein
(z. B. paypal-Konto)
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Wertpapiere/
Depots/Aktien
wenn ja
Art der Einlage
Wert
Bausparverträge
wenn ja
bei
Kosten bei
vorzeitiger Kündigung
Abtretung des
Bausparvertrages
Antragsteller
Zur Bedarfsgemeinschaft
gehörende weitere Haushaltsangehörige
1
EUR
2
3
4
EUR
EUR
EUR
EUR
EUR
Ehegatte/
Lebenspartner/
Partner/
Person im
gemeinsamen Haushalt
nein
ja
ja
ja
ja
ja
ja
nein
nein
nein
nein
nein
ja
ja
ja
ja
ja
ja
nein
nein
nein
nein
nein
nein
Konto-Nr.
Guthaben
nein
ja
ja
ja
ja
ja
ja
nein
nein
nein
nein
nein
19
20
21
22
23
24
25
26
27
Lebens-/ Renten-/ Unfallversicherung mit Prämien-
rückgewähr
wenn ja
Versicherungs-Nr.
Rückkaufswert
bisher eingezahlt
31
28
29
30
33
32
Auszahlung bei
vorzeitiger Auflösung
34
ja
ja
ja
ja
ja
ja
nein
nein
nein
nein
nein
nein
bei
ja
ja
ja
ja
ja
ja
nein
nein
nein
nein
nein
nein
Staatl. gefördertes Altersvorsorgever-
mögen
35
36
37
(z.B. Riester-, Kaiser-, Rüruprente)
ja
ja
ja
ja
ja
ja
nein
nein
nein
nein
nein
nein
Hauseigentum - Grundbesitz
Größe Grundstück in m²
Größe Haus m²
Anzahl
der Wohnungen
Verkehrswert
39
40
41
42
38
ja
ja
ja
ja
ja
ja
nein
nein
nein
nein
nein
nein
Sonstiger Grundbesitz
Art/Nutzung
43
44
45
46
47
ja
ja
ja
ja
ja
ja
nein
nein
nein
nein
nein
nein
Verkehrswert
Größe Grundstück in m²
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Kraftfahrzeug(e)/
Halter
Marke/Typ
Kennzeichen
Erstzulassung
geschätzter Wert
Sonstiges Vermögen
Art
Wert
48
49
53
54
55
56
57
58
60
61
63
64
Altenteilsvertrag
Kaufanspruch
Ansprüche aus:
Leibrentenvertrag
Überlassungs-
vertrag
Erbanspruch
Wert
59
62
Ich versichere die Richtigkeit der vorstehenden Angaben. Mir ist bekannt, dass ich bzw. die Mitglieder der Bedarfsgemeinschaft u. a. bei falschen bzw. unvollständigen Angaben oder bei nicht unverzüglicher Mitteilung von Änderungen ggf. die zuviel erhaltenen Leistungen zurückzahlen müssen.
Ort, Datum
Unterschrift des Antragstellers und aller volljährigen Personen der Bedarfsgemeinschaft
50
65
Antragsteller
Zur Bedarfsgemeinschaft
gehörende weitere Haushaltsangehörige
1
EUR
2
3
4
EUR
EUR
EUR
EUR
EUR
Ehegatte/
Lebenspartner/
Partner/
Person im
gemeinsamen Haushalt
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
Wert
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
Wert
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
Wert
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
Wert
51
52
Die Informationen des Jobcenters nach der Datenschutzgrundverordnung habe ich gelesen.
(z. B. Briefmarken-
oder Münzsammlg.)
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