Landratsamt Bautzen
Straßenverkehrsamt
Macherstraße 55
01917 Kamenz
Antrag auf Erteilung
einer Ausnahmegenehmigung  
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Absender
Name
Straße
PLZ/Ort
Name
PLZ
Straße
Antragsteller
Zugunsten der besseren Lesbarkeit verzichten wir auf die gleichzeitige Verwendung männlicher und weiblicher Sprachformen.
Die Personenbezeichnungen gelten für alle Geschlechter.
Vorname
Haus-Nr.
Ort
Ortsteil
E-Mail
© Landratsamt Bautzen 02/2020
Telefon (freiwillige Angabe)
Ich beantrage die Erteilung einer Ausnahmegenehmigung

zur Befreiung von der Pflicht zur Anlegung des Sicherheitsgurtes
zum Tragen des Schutzhelmes
nach § 46 Abs. 1 Nr. 5 b StVO zur Befreiung von der Pflicht zur Anlegung des Sicherheitsgurtes/zum Tragen des Schutzhelmes*
Zur Begründung meines Antrages weise ich auf die nachstehende ärztliche Bescheinigung hin.

Ort, Datum
Unterschrift des Antragstellers
Ärztliche Bescheinigung
Anlegen des Sicherheitsgurtes und Tragen des Schutzhelmes (§ 21a StVO)
Auf Grund des Untersuchungsergebnisses wird bescheinigt, dass
Haus-Nr.
Ort
Ortsteil
Name
Straße
PLZ
Geburtsdatum
von der Pflicht zur Anlegung des Sicherheitsgurtes/zum Tragen des Schutzhelmes befreit werden muss, weil nach Abwägung aller Gründe aus ärztlicher Sicht die Gefahren, die sich beim Anlegen eines
Sicherheitsgurtes/Schutzhelmes ergeben können, schwerer sind, als die Gefahren, die bei einem Verkehrsunfall ohne den Schutz des Gurtes/Helmes eintreten.*
vorübergehenden Zustand, voraussichtliche Dauer bis
Es handelt sich um einen
dauernden Zustand
Ort, Datum
Unterschrift und Stempel des Arztes
Die Informationen des Straßenverkehrsamtes nach der Datenschutzgrundverordnung habe ich gelesen.