Landratsamt Bautzen
Jobcenter
Bahnhofstraße 9
02625 Bautzen
Bitte Nachweise beifügen!
Aktenzeichen
bezugsfertig seit (Datum)
davon
eigengenutzt
leerstehend
gewerblich genutzt
vermietet
2. Angaben zu den Wohnverhältnissen
Anzahl der Wohneinheiten
Anzahl der Räume
Anzahl der Personen in der Wohnung
Gesamtgröße der Wohnung/des Hauses
davon Wohnflächenanteil
1
5
6
7
10
11
12
Ermittlung der Kosten der Unterkunft für Eigenheime und Eigentumswohnungen
Anlage zum Antrag auf Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhaltes nach dem Sozialgesetzbuch, Zweites Buch

- Grundsicherung für Arbeitsuchende -
Anzahl der Bäder
Anzahl der Küchen
Wurde für eine oder mehrere dieser Personen ein freies Wohnrecht eingeräumt?
nein
ja, für
13
14
8
zusätzlich bei Eigenheimen:
Anzahl der Personen im Haus
1. Angaben zum Antragsteller
Zugunsten der besseren Lesbarkeit verzichten wir auf die gleichzeitige Verwendung männlicher und weiblicher Sprachformen.
Die Personenbezeichnungen gelten für alle Geschlechter.
2
3
4
Name
Vorname
Straße
Haus-Nr.
PLZ
Ort
Ortsteil
Geburtsdatum
davon
davon
davon
Name
Vorname
9
15
Seite 1 von 2
Absender
Name
Straße
PLZ/Ort
© Landratsamt Bautzen - 01/2020
Schuldzinsen, soweit sie mit dem Wohngebäude oder der Eigentumswohnung in unmittelbaren Zusammenhang stehen
Darlehenszweck
Gläubiger
monatlich
Betrag in EUR
jährlich
Wasserkosten (kalt)
Abwasserkosten
Abfallgebühren
Gebäudeversicherung
Schornsteinreinigung u. -überprüfung
Grundsteuer B
Heizungswartungskosten
Erbpachtzins
(z. B. Gebühren für Kanalisation, Kosten der Grubenentleerung)
(Pauschale Haushaltsgrund-, Behälterbereitstellungs- und Leerungsgebühr)
Versicherungsbeiträge
(z. B. für eine Gebäudebrand-, Feuer-,
vierteljährlich
Sonstiges
3. Angaben zu den Kosten der Unterkunft
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
Bitte Nachweise beifügen!
Seite 2 von 2
30
Strom
Wenn mit elektrischer Energie (Strom) geheizt wird, enthalten die angegebenen Heizkosten auch die Kosten für die Haushaltsenergie?
Ort, Datum
Unterschrift
4. Angaben zu Heizkosten und Energiequellen
Ich versichere die Richtigkeit der vorstehenden Angaben. Mir ist bekannt, dass ich bzw. die Mitglieder der Bedarfsgemeinschaft u.a. bei falschen bzw. unvollständigen Angaben oder bei nicht unverzüglicher Mitteilung von Änderungen ggf. die zuviel erhaltenen Leistungen zurückzahlen müssen.
ja, in Höhe von
Heizungsart:
Heizkosten
Gas
Öl
Sonstiges
nein
Kosten für die Warmwasseraufbereitung?
34
37
38
39
Zentralheizung
Kohle
Das Haus/die Wohnung wird unterschiedlich beheizt.
(Bitte alle vorhandenen Heizarten/ -möglichkeiten angeben.)
Von der Wohnfläche gemäß Zeile 6 werden beheizt:
Wohnfläche
m² mit
(z. B. Kohle, Gas, Elektro, Öl, Fernwärme, usw.)
EUR
Die Warmwasseraufbereitung erfolgt
zentral über die Heizungsanlage
dezentral über eine in der Wohnung installierte Vorrichtung
(z. B. Boiler, Durchlauferhitzer usw.)
31
32
33
35
36
EUR
jährlich
vierteljährlich
monatlich
Betrag in EUR
40
41
42
Die Informationen des Jobcenters nach der Datenschutzgrundverordnung habe ich gelesen.
Heizkosten
Heizkosten
Wohnfläche
Wohnfläche
m² mit
m² mit
(z. B. Kohle, Gas, Elektro, Öl, Fernwärme, usw.)
(z. B. Kohle, Gas, Elektro, Öl, Fernwärme, usw.)
Diebstahl-, Wasserschaden-, Gebäudehaftpflichtversicherung)
© Landratsamt Bautzen - 01/2020