Landratsamt Bautzen
Jobcenter
Bahnhofstraße 9
02625 Bautzen
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Zusatzblatt 2 Unterhaltsansprüche
bei Schwangerschaft/
Betreuung eines minderjährigen Kindes
Aktenzeichen
Der andere Elternteil bzw. Unterhaltspflichtige erzielt Einkommen
3. Angaben zu den gemeinsamen Kindern
Ich bin schwanger oder erziehe ein minderjähriges Kind und kann deshalb nicht (voll) arbeiten.
Meine Partnerin in meiner Bedarfsgemeinschaft ist schwanger oder mein Partner erzieht ein minderjähriges Kind und kann deshalb nicht (voll) arbeiten.
2. Angaben zum anderen Elternteil; derjenige Elternteil ist Unterhaltsverpflichteter
    außerhalb des Haushalts
(Bitte separates Zusatzblatt für jeden Unterhaltspflichtigen ausfüllen!)
Geburtsdatum
Im Fall einer Schwangerschaft voraussichtlicher Entbindungstermin
1
5
6
10
11
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17
18
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22
Anlage zum Antrag auf Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhaltes nach dem Sozialgesetzbuch, Zweites Buch

- Grundsicherung für Arbeitsuchende -
nein
selbständiger Tätigkeit
Sonstiges (z. B. Arbeitslosengeld I, Arbeitslosengeld II, Krankengeld, Rente)    (Bitte konkret benennen.)
Höhe der Einkünfte (ggf. geschätzt)
EUR/Monat
nicht bekannt.
Erwerbstätigkeit (Bitte Namen und Anschrift des Arbeitgebers mitteilen!)
ja, aus
(Bitte fügen Sie die Geburtsurkunden bei!)
Zugunsten der besseren Lesbarkeit verzichten wir auf die gleichzeitige Verwendung männlicher und weiblicher Sprachformen.
Die Personenbezeichnungen gelten für alle Geschlechter.
Name
Vorname
1
2
3
22
Absender
Name
Straße
PLZ/Ort
2
3
4
1. Angaben zum Antragsteller
Name
Vorname
Straße
Haus-Nr.
PLZ
Ort
Ortsteil
Geburtsdatum
7
8
9
Name
Vorname
Straße
Haus-Nr.
PLZ
Ort
Ortsteil
Geburtsdatum
12
13
14
Name
Straße
Haus-Nr.
PLZ
Ort
Ortsteil
© Landratsamt Bautzen - 01/2020
ja
EUR/Monat
Haben Sie eine außergerichtliche Unterhaltsvereinbarung getroffen? (Bitte in Kopie beifügen!)
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Erhalten Sie für das/die minderjährige(n) Kind(er) Zahlungen?
(Bei Geld- oder Sachleistungen bitte Nachweise beifügen!)
ja, i.H.v.
Wenn ja
Wenn ja
ja (Urkunde beifügen!)
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nein
Wenn nein, haben Sie Unterhaltszahlungen eingefordert?
ja
nein (Bei Geld- oder Sachleistungen bitte Nachweise beifügen!)
schriftlich
mündlich
durch einen Rechtsanwalt
am (Tag/Monat/Jahr)
Wenn nein, warum nicht? (ggf. auf einem gesonderten Blatt erläutern)
Die Richtigkeit und Vollständigkeit der Angaben wird versichert. Zutreffende Nachweise wurden in Kopie beigefügt.
Ort, Datum
4. Unterhaltsrelevante Angaben
Liegt ein Unterhaltstitel vor? (Urteil, Beschluss oder Vergleich - Bitte Kopie beifügen! -)
ja, über
nein
ja, über
nein
Liegt eine Vaterschaftsanerkennung vor?
nein
Wenn nein, warum nicht? (ggf. auf einem gesonderten Blatt erläutern)
Wenn nein, warum nicht? (ggf. auf einem gesonderten Blatt erläutern)
Wird Ihnen bereits  Betreuungsunterhalt nach § 1615 l BGB gezahlt? (Nachweise notwendig!)
ja, über
nein
Wenn nein, haben Sie Unterhaltszahlungen eingefordert?
ja
nein
schriftlich
mündlich
durch einen Rechtsanwalt
am (Tag/Monat/Jahr)
Wenn nein, warum nicht? (ggf. auf einem gesonderten Blatt erläutern)
Unterhaltsvorschuss des Jugendamtes für Kinder bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres
(Vollständige Bescheidkopie beifügen!)
wird bezogen i.H.v.
EUR/Monat
ist beantragt
wurde abgelehnt (Ablehnungsbescheid beifügen!)
Beim Jugendamt in
besteht eine Beistandschaft.
Besteht mit dem Unterhaltsverpflichteten ein gemeinsames Sorgerecht?
nein (Auszug aus Sorgeregister beifügen!)
Wenn ja, in welcher Form wird das Sorgerecht ausgeübt? (ggf. auf einem gesonderten Blatt erläutern)
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(Bitte jeweils Nachweise beifügen!)
(Bitte fügen Sie den letzten aussagekräftigen Schriftverkehr bei!)
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Die Informationen des Jobcenters nach der Datenschutzgrundverordnung habe ich gelesen.
EUR/Monat
EUR/Monat
EUR/Monat
Unterschrift des Antragsteller und aller
volljährigen Personen der Bedarfsgemeinschaft
© Landratsamt Bautzen - 01/2020