Betriebssitz
Landratsamt Bautzen
Jobcenter
Bahnhofstraße 9
02625 Bautzen
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Zusatzblatt bei selbständiger Tätigkeit, Gewerbebetrieb oder Land- und Forstwirtschaft
Aktenzeichen
2. Allgemeine Daten der Person mit Einkommen aus selbständiger Arbeit,
    Gewerbebetrieb oder Land- und Forstwirtschaft
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Anlage zum Antrag auf Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhaltes nach dem Sozialgesetzbuch, Zweites Buch (SGB II)

- Grundsicherung für Arbeitsuchende -
Die Leistung wird beantragt ab dem Monat
3. Allgemeine Angaben zur selbständigen Tätigkeit
Art der Tätigkeit
Beginn der Tätigkeit
Ende der Tätigkeit
4. Angaben zum Einkommen aus der selbständigen Tätigkeit
Bitte legen Sie eine Gewinnermittlung in Form einer Einnahme-Überschuss-Rechnung (EUR) für den Zeitraum von mindestens 6 Monaten vor Antragstellung oder gegebenenfalls andere geeignete Nachweise vor.
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1. Angaben zum Antragsteller
Zugunsten der besseren Lesbarkeit verzichten wir auf die gleichzeitige Verwendung männlicher und weiblicher Sprachformen.
Die Personenbezeichnungen gelten für alle Geschlechter.
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Name
Vorname
Geburtsdatum
Straße
Haus-Nr.
PLZ
Ort
Ortsteil
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3
4
Name
Vorname
Geburtsdatum
PLZ
Ort
Ortsteil
Straße
Haus-Nr.
Absender
Name
Straße
PLZ/Ort
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Wurden ein Existenzgründerzuschuss oder sonstige Zuschüsse und Beihilfen beantragt oder ist beabsichtigt, einen entsprechenden Antrag zu stellen?
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5. Existenzgründerzuschuss/Gründungszuschuss/sonstige Zuschüsse und Beihilfen
am
für die Zeit ab
nein
ja, bei
Beziehen Sie bereits einen Existenzgründerzuschuss oder sonstige Zuschüsse und Beihilfen?
nein
ja
Art der
Zuwendung
durch
seit dem
EUR monatl.
Bitte legen Sie den Bescheid vor.
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Wird die angemietete Wohnung/selbst genutzte Immobilie (auch nur teilweise) für Ihre selbständige Tätigkeit gewerblich genutzt?
Falls ja, geben Sie bitte an, wie viele Quadratmeter für die gewerblich genutzten Räume entfallen.
6. Angaben zu den Betriebsräumen
nein
ja
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Anzahl der gewerblich
genutzen Räume
mit insgesamt
Sollen darüber hinaus zusätzliche Mietaufwendungen in Abzug gebracht werden, sind diese durch einen Gewerbemietvertrag nachzuweisen.
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bei
wenn ja
in Höhe von
wenn ja
Anzahl der privaten Fahrzeuge in der Bedarfsgemeinschaft
Anzahl der Fahrzeuge, die dem Betriebsvermögen zugeordnet wurden
Kfz-Kennzeichen der Firmenfahrzeuge
7. Angaben zu den Kfz-Kosten
Sind die Fahrzeuge, deren Kosten in den Betriebsausgaben enthalten sind, dem Betriebsvermögen zugeordnet?
nein
ja
wenn
ja,
- Kopie des Kaufvertrages
- Kopie des Fahrzeugscheines bzw. Zulassungsbescheinigung Teil I
- Kopie des Versicherungsbeitragsnachweises/Versicherungspolice
- Fahrtenbuch
Bestanden während des Bewilligungszeitraumes Finanzierungsverträge für das Fahrzeug?
nein
ja
- Kopie des Darlehensvertrages/Leasingvertrages
- Kopie des Kaufvertrages
Wird das betreffende Fahrzeug anteilig privat genutzt?
bitte legen Sie die Kopie des Fahrtenbuches oder eine Aufstellung
der gewerblichen/privaten Kilometer vor
nein
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wenn  
bitte Begründung
nein,
ja
(Firmenfahrzeuge)
bitte legen Sie folgende Unterlagen vor:
bitte legen Sie folgende Unterlagen vor:
wenn
ja,
wenn
ja,
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Sind die in den Betriebsausgaben verbuchten Telefonkosten bereits um die Anteile der privaten Telefonnutzung reduziert?
Bitte machen Sie Angaben zu den Anteilen der privaten Telefonnutzung
(z. B. Einzelverbindungsnachweis).

Anzahl der Beschäftigten
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8. Angaben zu den Telefonkosten
nein
ja
Prozent Privatanteil
Handelt es sich bei den in den Betriebsausgaben aufgeführten Kosten um einen Telefonanschluss mit geschäftlicher und privater Nutzung?
nein
ja
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9. Angaben zu den Personalkosten
Bitte legen Sie eine Aufstellung zu den beschäftigten Personen mit Angabe des Verwandtschafts-
verhältnisses zu dem Betriebsinhaber oder Mitgliedern seiner Familie, deren Tätigkeitsumfang
(Anzahl der Wochenstunden) und deren jeweilige Vergütung vor.
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Planen Sie innerhalb der nächsten 6 Monate ab dem Zeitpunkt der Leistungsbeantragung Ausgaben bzw. Anschaffungen, für die Abschreibungen im Sinne des Steuerrechts zu aktivieren sind oder die unter
den § 6 Absatz 2 i.V. m. § 9 b Einkommenssteuergesetz (geringwertige Wirtschaftsgüter/GWG
bis 150,00 EUR netto bzw. 150,00 EUR brutto bei Kleinunternehmern i.S. § 19 Absatz 1 Umsatz-
steuergesetz) fallen?
10. Angaben über geplante Investitionen/Anschaffung geringwertiger Wirtschaftsgüter
Hinweis
Es können grundsätzlich nur die Ausgaben als Absetzung von den erzielten Einnahmen gelten gemacht werden, die für die Aufrechterhaltung des Gewerbebetriebes unbedingt erforderlich sind.
Die Entscheidung, ob eine Ausgabe unbedingt erfoderlich ist, trifft abschließend der Leistungsträger. Sofern weitere betriebliche Anschaffungen während des Bewilligungsabschnittes (z. B. Ersatzbeschaffungen) notwendig sind, empfehlen wir Ihnen, sich zur Prüfung der Absetzbarkeit dieser Ausgaben mit Ihrem Sachbearbeiter abzustimmen.
11. Erstellung der betriebswirtschaftlichen Auswertungen/Jahresabschlüsse
Ich erstelle meine Unterlagen selbst.
Meine Unterlagen werden durch einen Steuerbevollmächtigten/Buchhaltungsservice erstellt.
Meine Unterlagen werden durch einen Steuerberater/eine Steuerberatunggesellschaft erstellt.
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Bemerkungen
Ich nehme/o. g. Person nimmt die Kleinunternehmerregelung i. S. des § 19 Absatz 1 Umsatzsteuergesetz (Befreiung von Umsatzsteuer) in Anspruch.
nein
ja
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Ich versichere die Richtigkeit der vorstehenden Angaben. Mir ist bekannt, dass ich bzw. die Mitglieder der Bedarfsgemeinschaft u. a. bei falschen bzw. unvollständigen Angaben oder bei nicht unverzüglicher Mitteilung von Änderungen gegebenenfalls die zuviel erhaltenen Leistungen zurückzahlen müssen.
Ort, Datum
Unterschrift des Antragstellers und
aller volljährigen Personen der Bedarfsgemeinschaft
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Stehen weitere Telefonanschlüsse zur Verfügung?
nein
ja
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Die Informationen des Jobcenters nach der Datenschutzgrundverordnung habe ich gelesen.
wenn
ja,
wenn
ja,
nein
ja
wenn
nein,
Weiterhin sind die Arbeitsverträge in Kopie vorzulegen.
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