Die Einreichung des nachfolgenden Antrags erfolgt bei folgendem Empfänger. Sie kann digital elektronisch erfolgen.
Sächsische Landestierärztekammer
Schützenhöhe 16
01099 Dresden
Eingangsdatum
Reg.-Nr.
Gebiet / Bereich*
Weiterbildungsverordnung vom*
akad. Titel / Name*
Vorname*
Geburtsname*
Geburtsdatum*
Staatsangehörigkeit*
Geburtsort*
E-Mail
Straße / Hnr.*
PLZ*
Ort*
Telefon
Mobil
Name*
Approbation seit*
Promotion seit*
1. Lebenslauf
2. Approbationsurkunde, ggf. Promotionsurkunde (Kopien)
3. Weiterbildungszeugnis/se gemäß § 12 Abs. 2 Weiterbildungsordnung über Inhalt, Umfang und Ergebnis der absolvierten Weiterbildungszeiten (Original)
4. Nachweise über die Teilnahme an Weiterbildungskursen (falls gefordert in Kopie)
5. Fachbezogene wissenschaftliche Publikationen (falls gefordert in Kopie)
6. Nachweise über die Teilnahme an fachbezogenen Fortbildungsveranstaltungen in chronologischer Reihenfolge in der Zeit der Weiterbildung (Kopien)
7. Leistungskatalog, bestätigt vom Weiterbildungsbefugten (falls gefordert im Original)
Ich versichere, dass ich bei keiner anderen Tierärztekammer einen Antrag für diese Bezeichnung gestellt habe, noch dass ein von mir gestellter Antrag abgewiesen bzw. ein Verfahren über einen Antrag in der Schwebe ist.
Die eingereichten Unterlagen verbleiben bei der Sächsischen Landestierärztekammer.
Ich bestätige durch meine Unterschrift die Richtigkeit aller der in diesem Antrag enthaltenen Angaben.
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Ort, Datum
Unterschrift
Zeitraum vom*
bis
davon Teilzeit vom
bestätigt durch die Tierärztekammer lt. Schreiben vom*
Ausfallzeiten gemäß § 8 Abs. 2 Satz 4 WBO vom 02.12.2006*
Weiterbildungsstätte*
Name des Weiterbildungsbefugten*
Zeitraum vom
bestätigt durch die Tierärztekammer lt. Schreiben vom
Ausfallzeiten gemäß § 8 Abs. 2 Satz 4 WBO vom 02.12.2006
Weiterbildungsstätte
Name des Weiterbildungsbefugten
Das Formular wird über den Einheitlichen Ansprechpartner (EA) eingereicht?*
EA-Auftragsnummer*